北京京城明鉴法医学研究院
法医学论证意见书
 京法[2017]伤论字第0129号
一、基本情况
委 托 人：X
委托论证事项：损伤程度论证
受理日期：2017年8月5日
送检材料：1、2017年2月8日～2月23日住院病历（出院小结）（住院号：0183328）复印件1份；2、2017年2月8日影像诊断报告单复印件1份；3、2017年2月9日CT检查报告单复印件1份；4、2017年3月1日多层螺旋CT检查报告单复印件1份；5、2017年3月8日MR检查报告单复印件1份；6、2017年4月7日CT检查报告单复印件1份；7、2017年2月9日腰骶部CT影像学片（片号：086177）1张（委托人称该片系其亲属提供）；8、情况说明复印件1份。
论证日期：2017年8月5日～2017年8月25日
地 点：北京京城明鉴法医学研究院
伤 者：王某，63岁（时年），女。
二、检案摘要
(一)案情摘要
据送检材料载及委托人述：伤者王某于2017年2月8日与他人发生纠纷后自己躺在地上，临床诊断为L5双侧椎弓跟崩裂、S3左后缘骨折、S5右前缘骨折等，后行司法鉴定认为王某的伤情构成轻伤，现委托人对王某的伤情（主要系骨折）存有异议，故委托我院对其进行法医学分析、论证。
(二)文证摘抄
1、2017年2月8日～2月23日住院病历（出院小结）（住院号：0183328）摘：
初步诊断：脑震荡？枕部头皮挫伤；胸部挫伤；S3骶骨骨折；双肺炎症。
2、2017年2月8日龙田医院影像诊断报告（影像号：228197）摘：
骶尾椎顺列，生理曲度存在。S3椎体前缘似見皮质欠连续，余骶尾未见明显异常。诸椎间隙未见明显狹窄。附件未见明显异常。周围软组织未见明显异常。诊断意见：S3椎体前缘皮质欠连续？建议必要时CT检查。
3、2017年2月9日CT检查报告单摘：
检查所见：颈椎生理曲度存在，颈椎诸椎体及附件未见明显骨折征。L5双侧椎弓见断裂影，边缘清楚。S3左后缘见骨质断裂，两断端对位对线尚可.S5右前缘见骨质断裂，两断端对位对线尚可。诊断意见：颈椎未见明显骨折征；L5双侧椎弓崩裂；S3左后缘骨折；S5右前缘骨折。
4、2017年3月1日多层螺旋CT片（CT号：0624566）检查报告单摘：
印象：双肺上叶条索；右肺中叶及左肺上叶炎症性病变；双侧椎弓崩裂；S3左侧缘骨质欠连续,骨折？建议MR检查。
5、2017年3月8日MR（MR号：282157）检查报告单摘：
影像学诊断：S35椎体异常信号，考虑挫伤；腰骶尾椎退行性变；L4-5.椎间盘突出；L3一4椎间盘膨出；S2水平骶管小襄肿；腰骶部皮下软组织挫伤。
6、2017年4月7日CT检查报告单（CT号：970883）摘：
影像学诊断：左侧3-5骶骨翼密度稍増高，局部骨小梁结构欠清，局部骨损伤可能。
三、检验方法
（一）技术标准
参照《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）、《法医学人体损伤检验规范》(SJB-C-2-2003)及《人体损伤程度鉴定标准（适用指南）》，并参照《司法鉴定程序通则》（司法部）相关规定，进行检验、审查。
（二）特邀专家
本案邀请了原最高人民检察院庄洪胜主任法医师、公安部物证鉴定中心张继宗研究员及中华医学会放射专业委员会副主任委员、原首都医科大学附属积水潭医院放射科主任屈辉教授共同参与研讨。
（三）体格检查
缺席查体。
（四）阅片所见
2017年2月9日腰骶部CT影像学片（片号：086177）：S3见骨皮质连续、光滑（箭头标识区），未见明显骨折征象。
四、分析说明
根据现有送检材料，结合专家会诊意见，现分析如下：
本例患者经法医及影像学专家阅片会诊，未见有明显、确切骨折征象（如椎弓根或椎体骨折），结合其临床表现、成伤机制等，就现有送检资料所载患者伤情不宜作出轻伤的论证意见。
脊柱骨折的鉴定，首先应当基于对损伤具体类型、范围及其程度的准确认定，这是脊柱损伤鉴定的先决条件和关键依据。
（1）根据脊柱三柱理论，椎弓根骨折属于“后柱”。椎弓崩裂是指椎骨与一侧或双侧的椎弓根或关节突间骨质连续性中断，常伴有滑脱症状。因其好发生于峡部的薄弱环节，故又称其为峡部不连或者是峡部裂。椎弓崩裂的主要病因和发病机制目前认为包括先天性解剖因素、慢性疲劳性、长期应力性损伤作用所致，急性暴力性外伤引起者罕见。故，认定为外伤性骨折，尚需排除先天性、长期应力作用等病因以及陈旧性骨折的情形。
（2）较重的椎弓崩裂患者会出现鞍区麻木、大小便失禁等马尾神经功能障碍症状。椎弓崩裂好发于中老年人，其原因与老年人腰椎骨质增生、椎间盘退变、韧带肥厚松弛，加上腰部长期受不当外力作用有关，而出现腰椎滑脱致椎弓崩裂现象。
（3）法医学鉴定椎弓崩裂应结合临床表现、影像学资料（为主）及法医学检查，在客观检验的基础上，全面分析，综合判定椎弓崩裂是否与外伤有关。需要从以下几个方面综合考虑：（1）椎弓崩裂与椎体滑脱可发生于各年龄段及不同性别，对于50岁以下的中青年应关注伤病关系分析，避免遗漏因果关系判断。（2）对于高能量损伤病例，如交通事故或直接钝性暴力打击等情况，合并存在其他损伤（如脊髓压迫等），应注意分析伤病关系；而对于一般损伤，多应排除存在因果关系。（3）判定因果关系时，椎弓崩裂的程度并不一定与损害后果直接相关。（4）应当关注临床选择的治疗方法，若临床治疗方法较为积极，如选择手术治疗者，应注意分析伤病关系，临床采取非手术治疗者，一般不存在因果关系。
（4）对于被鉴定人自述伤后腰背部疼痛、活动受限，应根据其临床病史，包括受伤时间、致伤物和致伤方式，明确腰部所受暴力程度、伤后主要症状和体征及诊疗经过，还应根据影像学资料和对其腰部活动的检查，结合患者自身的年龄特点，分析导致活动受限的损伤基础。若否定是损伤导致腰部活动障碍的，应仔细分析其影像学资料，排除患者自身因素的影响。在损伤程度鉴定过程中，具体问题需要从多方面、多角度进行分析，包括致伤方式、年龄、影像学资料、临床症状出现与损伤的时间间隔、治疗方式以及椎体滑脱程度。若系直接暴力所致，作用于腰背部，通常暴力程度较大，会引起严重的合并损伤，是外伤性椎弓崩裂的主要致伤方式。而暴力程度较轻微，通常合并损伤也较轻微，如他人徒手打击致伤，需综合考虑其自身疾病因素。影像学资料显示除椎弓外，出现椎管内损伤，或椎体粉碎性骨折，断端粗糙，并且未见明显陈旧性改变，可以认定为新鲜的椎弓崩裂。若影像学资料示相对应面光整且断面硬化，椎体相邻缘明显骨质增生、形成假关节等退行性改变，一般认为是非暴力导致的椎弓崩裂，系自身发育异常或退行性变。一般年龄在50岁以上的患者，多数脊柱退行性病变较常见，椎弓崩裂的病因考虑先天性、疲劳性等非外伤性因素。
（5）从人体脊柱的解剖结构上可知，腰部的前屈、后伸、侧屈、旋转等活动主要依靠胸腰段脊柱（如T11-L3椎体等）的作用，腰椎滑脱多发生于下段腰椎，而L4、L5椎体损伤一般不至于影响腰部活动范围。而在鉴定过程中，被鉴定人或多或少会出现腰部活动受限，尤其是已实施手术治疗的案例，应特别慎重对待，不应轻易以此作为定伤依据。
因此，认定椎弓根崩裂（骨折），需要从“成伤机制（如，是否系直接暴力作用、作用部位是否对应以及作用力大小）”、临床表现（如，骨折椎体对应皮肤软组织损伤；疼痛、压痛等症状和体征；脊髓或神经根功能障碍表现；椎体滑脱伴发症等）、影像学直接、间接征象征象（新鲜、急性骨折，骨折线锐利，可伴有出血、软组织水肿、附件损伤等）以及复查动态观察等综合判定。
（6）刑事案件遵照“疑罪从无”的理念，具体到司法鉴定亦如此，在行损伤程度鉴定时，必须“确证”被鉴定人损害后果（如骨折）与外伤之间存在直接因果关系，方可进行伤情鉴定；若有“伤病关系时”，处理原则为：损伤为主要作用的，既往伤/病为次要或者轻微作用的，应依据标准条款进行鉴定；既往伤/病为主要作用的，即损伤为次要或者轻微作用的，不宜进行损伤程度鉴定，只说明因果关系。
综上所述， 本例患者经法医及影像学专家阅片会诊，未见有明显、确切骨折征象（如椎弓根或椎体骨折），结合其临床表现、成伤机制等，就现有送检资料所载患者伤情不宜作出轻伤的论证意见；若其他影像学片显示其椎弓根或椎体存在“新鲜骨折”，则尚需考虑伤病因果关系。根据《人体损伤程度鉴定标准》总则4.3条（伤病关系处理原则），只有损伤作用为主要的，既往伤/病为次要或者轻微作用的，应依据本标准相应条款进行鉴定。
五、论证意见
本例患者经法医及影像学专家阅片会诊，未见有明显、确切骨折征象（如椎弓根或椎体骨折），结合其临床表现、成伤机制等，就现有送检资料所载患者伤情不宜作出轻伤的论证意见；若其他影像学片显示其椎弓根或椎体存在“新鲜骨折”，则尚需行伤病因果关系分析。根据《人体损伤程度鉴定标准》总则4.3条（伤病关系处理原则），只有损伤作用为主要的，既往伤/病为次要或者轻微作用的，应依据本标准相应条款进行鉴定。
论证人：李生兴 法 医 师
李秀林 副主任法医师
刘洪田 副主任医师
王 勇 主检法医师
庄洪胜 主任法医师
屈 辉 主任医师
张继宗 研 究 员
北京京城明鉴法医学研究院
二○一七年八月二十五日
附件：1、部分参考文献；2、说明。
1、部分参考文献
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[13]陈晓刚，易旭夫，刘敏，等.第四腰椎椎弓峡部裂法医学鉴定1例[J].中国法医学杂志，2002，17（6）：364-365
2、特别说明
送检材料的合法性、真实性由委托人负责；本论证意见仅针对送检材料有效；因送检材料不完整、不客观而造成目前分析、判断的偏差或错误，由委托人负责；本论证意见供有关机关参考使用。不得用于上访、投诉依据 |
