北京京城明鉴法医学研究院
法医学专家论证意见书
 京法[2017]尸论字第078号
一、基本情况
委 托 人：XX
委托论证事项：1.XXX对产妇GG及患儿AA的诊疗过程中是否存在医疗过错；2.若存在医疗过错，该医疗过错行为是否与患儿AA的损害后果（如缺血缺氧性脑病）之间存在因果关系。
受理日期：2017年9月26日
送检材料：1.XXX住院病历（病案号：71167）（部分）复印件1份；2.D、XX及F身份证复印件各1份；3.授权委托书复印件1份。
论证日期：2017年9月26日～2018年1月22日
二、简要案情
据送检材料载：产妇GG因G1P0 孕38+1周于2007年10月29日自然娩出一男活婴，后患儿被诊断为缺血缺氧性脑病。委托人对医方诊疗行为存有异议，故委托我院对其进行法医学专业论证、研究。
三、文证摘抄
1.2017年10月29日XXX住院病历（病案号：71167）摘：
胎膜破裂：2007年10月29日5am时15分，手术破、量30ml，颜色清。
宫缩开始：2007年10月29日1am时0分,自然临产，第一产程计时4小时45分，宫口开全：2007年10月29日5am时45分,第二产程计时0小时20分，第三产程计时5小时10分。
胎儿娩出：2007年10月29日6am时05分。
胎盘娩出：2007年10月29日6am时10分。
手术指征：会阴紧。
新生儿性别：男，体重：2480克身长48cm,Apar评分 1：9，3：10，5：10，情况：佳。急救：清除咽喉分泌物。
2.2017年10月29日XXX婴儿记录（病案号：71167）摘：
一般情况：体重：2480g，身长：45cm ，头部变形：无，前囟大小：1.0×1.0cm2，四肢肌张力可。
特别记录：新生儿复苏后身体保暖，母婴皮肤接触并吸吮。
四、论证方法
1、技术规范
参照《临床诊疗指南-小儿内科分册》(中华医学会)、《医疗护理技术操作常规》(卫生部总后勤部)、《临床医疗护理常规》(北京市卫生局)及相关法律、卫生法规、部门规章等，并结合临床实践，全面分析，综合审定。
2、特邀专家
本案特邀请北京地区某三甲医院专家参与研讨。
五、分析说明
根据现有送检材料，结合专家会诊意见，现分析如下：
（一）关于护士孙晶资质的评价
1.护士所承担职责和助产士不完全一样，成为助产士前提是具备护士资格，但具备护士资格者并非一定具备助产资格。国家卫计委（卫医发[1999]第583号）通知，鉴于多数地区和单位在临床实践中存在助产士与护士工作职责交叉（混岗）的情况，今后，凡承担护士职责的助产专业毕业生，必须参加全国护士执业考试和注册。对其考试资格的审查办法同护理专业考生。护士具备助产士资格者方可进行助产。
本例产妇分娩术者为孙晶，分娩记录记载接生者亦为孙晶、Apgar评分表助产士为孙晶、会阴侧切谈话记录助产士签名为孙晶、产程图表签名为孙晶、婴儿记录为孙晶等。上述诊疗行为明显不符合病历书写规范及临床操作常规。
经查询，孙晶注册为护士资格，是否具备助产资格，尚请提供相关资格证书。参照《关于办理医疗过失司法鉴定若干意见》认定医疗过错依据原则（医疗行为违反相关法律、法规、医疗行业规范实施医疗行为的）之规定，若经查实孙晶当时无相关助产资质，则认为其违反上述规定，存在医疗过错。
2.送检的2007年10月29日检验报告单记载医师签名“孙晶”，该签名与其资格不相符合。
（二）关于对医方诊疗行为的评价
1.医方根据患者主诉、现病史、既往史及体格检查等作出G1P0 孕38+1不违反诊疗常规。
2.新生儿出生情况评分表（Apgar评分）记载1min、3min、5min呼吸均为2分，提示呼吸规则，而新生儿护理记录单4:50pm记录呼吸不规则，前后不一致，不符合病情一般发展变化规律，不能排除Apgar评分记录欠准确。另，四肢有抖动的情况下，肌张力仍然正常，是否符合医学理论值得商榷。
3.每个婴儿出生时应做好复苏准备，至少有一名熟练掌握复苏技能的医务人员在场，包括气管插管、人工呼吸、胸外按压及药物使用等。还应有一名助手。复苏常规采取ABCD方案。首先，快速评估，接着初步复苏，然后评价新生儿继续复苏。详见附件“新生儿复苏流程图”。
婴儿记录中“特别记录”载明：新生儿复苏，提示新生儿生后存在窒息，方采取复苏措施，这与医嘱中记载的新生儿病重、新生儿监护等相一致，但与患儿生后Apgar评分不存在窒息相矛盾。其次，送检资料中无复苏记录详细内容，不能反映出新生儿窒息程度以及复苏过程及效果。
4. 出生时体重低于2500g，称为足月小样儿，其中一部分属于生长发育偏小但健康的新生儿。病因包括母亲因素、胎儿因素及胎盘因素。该类患儿因宫内营养不足或供氧障碍导致，因此重点不在于低体重，而在于营养不良和缺氧对胎儿带来的危害。根据重量指数和身长头围之比，可分为匀称型、非匀称型和混合型。其中，匀称型患者脑发育不同程度受限，而非匀称型脑发育相对不受影响，混合型死亡率高。
本例患儿出生时体重低于2500g，诊断为足月小样儿，但没有区分其类型，若系非匀称型，则脑发育影响可能不大，这与其后所诊断的缺血缺氧性脑病不一致。分娩时窒息常可导致缺血缺氧性脑病、心肌损伤，如本例影像学报告及化验报告所示，故不能排除该患儿系非匀称型足月小样儿。若系匀称型，则病因多为遗传、TORCH感染及染色体异常，目前尚无充分证据支持其系此类原因所致。总之，本例患儿虽系足月小样儿，身体发育和智力可能存在障碍，但因医方未予常规区分其类型，加之分娩记录、护理记录等对同一病情记录前后不一致、病历书写不规范以及缺乏新生儿抢救复苏记录等情形综合分析认为，就目前资料，不能排除其系分娩过程中存在宫内缺氧、新生儿窒息及分娩后抢救不及时、不符合规程的可能性。
5.10月30日4pm临时医嘱记载“脐血血气分析”并执行，而10月29日12:09脐血血气分析报告已经做出结果，并显示PO231mmHg（参考值：50~80mmHg），SO267%（参考值：95%），前后不一致，该医疗行为难以合理解释，是否还有其他病历（如头皮血气分析）等相关资料予以阐释，请进一步核查。
6.10月29日4:50pm~11月6日长期医嘱新生儿监护，11月2日~11月6日为新生儿重危监护，其记录不符合病历书写规范，且未提供监护记录。
（三）关于告知义务
一般由助产人员严格按照标准操作规程采集脐血。产前应对产妇进行既往家族史的调查。填写《脐带血采集知情同意书》及《孕妇健康调查表
》 等。
2007年10月29日检验报告单记载检验材料为脐血，检验目的为“科研”，医方通过有创操作并提取患儿体液作为生物学科研检材时，未见相关有创操作风险告知及用于科研目的的相关知情同意告知书。
六、专家论证意见
1、XXX对产妇GG及患儿AA的诊疗过程中存在医疗过错；
2.该医疗过错行为与患儿AA的损害后果（如缺血缺氧性脑病）之间存在因果关系。
论证人： 王 勇 主检法医师
李生兴 法 医 师
李秀林 副主任法医师
刘洪田 副主任医师
北京京城明鉴法医学研究院
二○一八年一月二十二日
附件：1、部分参考文献；2、附图；3、特别说明。
1、部分参考文献
[1]仲剑平.医疗护理技术操作常规,（第四版），人民军医出版社.
[2]中华医学会.临床诊疗指南-急诊病学分册，人民卫生出版社.
[3]秦启生.临床法医学.人民卫生出版社.2003.
[4]新生儿缺血诊断标准.中华医学会儿科学会新生儿组。
[5]中华医学会.临床诊疗指南-妇产科学分册.
[6]实用新生儿学.人民卫生出版社.
2、附图
3、特别说明
送检材料的合法性、真实性由委托人负责；本论证意见仅针对送检材料有效；因送检材料不完整、不客观而造成目前分析、判断的偏差或错误，由委托人负责；本论证意见属于学术研究、咨询范围，不得作为上访、投诉依据。 |
