北京京城明鉴法医学研究院
法医学论证意见书
京法[2019]医论字第011号
 一、基本情况
委 托 人：xx财产保险股份有限公司xx中心分公司
委托论证事项：xx市人民医院、中国人民解放军第xxx医院对于患者xx诊疗行为的评析、论证。
受理日期：2019年2月14日
送检材料：1.专家论证意见协议书原件1份；2.道路交通事故认定书复印件1份；3.xx人民医院住院病历（病案号8212841xx）复印件1份；4.中国人民解放军第xxx医院住院病历（病案号：3482xx）复印件1份。
论证日期：2019年2月14日～3月7日
患 者：xx，女。
二、检案摘要
(一)案情摘要
据送检材料载：2016年8月12日xx因交通事故受伤，xx市人民医院临床诊断为左胫腓骨骨折等，当日行切开复位内固定术。8月26日因术后皮肤坏死、反复渗出、流脓转诊至中国人民解放军第xxx医院，2016年9月2日行左小腿截肢术，出院诊断为左胫骨骨髓炎等。现委托人对患者所就诊的上述医院的诊疗行为存有异议，故我院指派“有专门知识的人”对上述委托事项进行法医学分析、研究。
(二)文证摘抄
1.xx人民医院住院病历（病案号8212841xx）摘：
主诉：左小腿外伤后肿痛、畸形、流血、不能活动约2小时。
既往史：既往无高血压、糖尿病、冠心病史。
专科情况：左小腿前内侧长约20cm皮肤裂伤，中段皮肤呈轴性剥脱，上段肿胀明显，畸形、流血、局部压痛，左足趾活动号，足端血运及感觉好，左足背动脉搏动好。
初步诊断：左胫腓骨骨折，左小腿皮肤剥脱伤。
手术记录：手术名称：切开复位内固定术。
手术过程：...显露见左胫骨上段螺旋粉碎性骨折，断端错位，清除断端软组织。
2.中国人民解放军第xxx医院住院病历（病案号：3482xx）摘：
主诉：左小腿车祸伤术后皮肤坏死、反复渗出，流脓活动受限2周余。
现病史：...具体治疗措施不详，术后左小腿皮肤逐渐坏死，面积逐渐扩大，颜色逐渐变黑成结痂，痂下积脓，反复渗出，异位。
专科情况：左小腿肿胀明显，皮肤及软组织广泛挫伤，散在瘀斑、色泽不一，中上段皮肤坏死并结痂，...坏死组织与皮肤基地组织分离，左膝踝及左足趾屈伸活动受限，肌力4级，足底及各趾感觉麻木。
2016年8月29日手术记录：手术名称：左小腿清创内固定取出外固定、VSD负压吸引术。
探查所见：...胫骨近端斜形骨折，中上段皮质骨虫噬样改变，中上段胫骨周围布满脓性渗出，恶臭，断端髓腔内见暗黄色粘稠样分泌物，大隐静脉栓塞，...手法复位骨折，克氏针交叉固定。
8月30日手术记录：手术名称：左小腿切开减压术、血管探查术。
9月2日手术记录：手术名称：左小腿截肢术。
10月19日手术记录：手术名称：左下肢残端修整术。
三、检验方法
（一）技术规范
参照《司法鉴定程序通则》、《司法鉴定技术规范》及临床诊疗指南/专家共识等相关规定，进行检验、审查。
（二）体格检查
缺席查体。
四、分析说明
根据现有送检材料，结合专家会诊意见，现分析如下：
（一）关于xx市人民医院诊疗行为的评价
1.医方根据患者主诉、现病史、查体及辅助检查所做的临床诊断明确，不违反诊疗常规。
2.2016年8月12日首次病程记录中记载“告知家属手术必要性、危险性...”，现有送检病历中未见有单独知情告知同意书，请进一步核实病历。
3.胫骨近段不稳定骨折常规宜采用切开复位内固定术治疗，本例患者系近段螺旋粉碎骨折选择切开复位内固定术符合诊疗常规。
4.骨折内固定术后感染自身危险因素：吸烟及其他系统性危险因素包括糖尿病 (包括术前高血糖)、营养不良、酗酒、免疫低下／缺陷、贫血、对内置物过敏、高龄、慢性缺氧、恶性疾病及肝肾功能衰竭。局部危险因素包括创伤部位的血流灌注不足、静脉血流不畅、软组织条件欠佳、慢性淋巴性水肿、放射性纤维化、既往手术产生的严重瘢痕等。 其次，术中过分剥离骨膜，造成骨滋养血管广泛损伤而影响血运；碎骨片被不适当的清除；感染。因此需要清创彻底，粉碎骨折不能使骨片全部游离。
对照以上所列危险因素，并不支持本例患者具有自身不良习惯和系统性危险因素；局部因素中“血流灌注、静脉血流”尚可（足端血运、感觉好，足背动脉搏动好）。
5.伤口邻近部位皮肤坏死原因一般为：外伤皮肤损伤严重，术中清创不彻底；术中皮肤分离太广泛，损伤皮肤血管；术后包扎不适宜如包扎太紧或石膏外固定有压疮；残留失活组织。本例患者皮肤损伤（自身因素）基本不需要清创，8月12日手术，8月17日发现时已经出现明显皮肤软组织感染、坏死，主要考虑上述医源性因素如手术中皮肤分离、是否存在失活组织的探查等造成。
6.皮肤坏死常规处理措施：表皮坏死或小溃疡时，加强抗感染、伤口换药处理；较大的皮肤坏死或全层坏死需切除坏死皮肤后行游离皮肤移植、局部皮瓣转移或游离皮瓣转移。
本例，8月17日病程记录仅描述敷料处局部呈淡绿色、渗出，胫前屈、小腿中断外侧皮肤色泽灰褐，为具体描述面积大小，但推测其坏死面积较大，此时，除了加强抗感染，应考虑手术切皮并移植手术。
7. 伤口感染、骨髓炎原因：多见于开放性骨折清创、坏死组织切除不彻底；伤口出血形成血肿；无菌操作不严格；抗生素使用不当。早期感染多由高毒力致病菌所致 ，患者感染症状较为典型，主要表现为局部红、肿、热、痛，伤 口愈合欠佳，局部存在血肿，可伴有全身症状，如发热、乏力等。
本例并非开放性骨折，故不支持自身此因素。8月13日病程记录记载刀口渗血较多，直至8月17日发现皮肤感染、坏死期间，关于刀口再未做相关处理（未见相关护理记录），因此，首先医方其存在病情观察不够仔细以及延误诊断的过失行为；其次，伤口感染主要原因考虑为血液渗出血肿形成压迫，静脉血液回流受阻易致感染、坏死，同时也不能排除其他医源性因素如无菌操作不严格因素。再次，患者于8月29日在外院手术记录中明确显示“...手法复位骨折”，提示医方首次行切开复位并未达到预期效果，此因素亦可称为感染、骨髓炎等并发症的重要不利因素之一。
8.建议X线应作为怀疑骨折内固定术后感染的常规影像学检查方式，其能迅速评估骨折复位、愈合情况以及内置物的状态，通过动态随访能观察到骨质变化情况，典型的骨感染X线片特点为骨腐蚀以及远离骨折端的反应性新骨的形成，而对于怀疑低毒力致病菌所致或早期骨感染X线片表现不典型时，建议持续动态摄片，密切随访观察，以便及时发现问题。超声检查能较好地评估局部脓肿形成等软组织感染情况。医方若考虑本例存在术后感染的高危因素时，应行上述相关检查以便及时发现及早处理。当怀疑骨折感染时常规行 WBC、ESR及 CRP检测。早期准确诊断与合理规范治疗是提高治愈率、降低复发率与致残率、恢复肢体功能、改善患者生活质量的关键。
组织病理学检查是诊断骨折内固定术后感染的“金标准”，因此，强烈推荐对于所有疑似骨感染的患者均行疑似感染组织的病理学检查，建议术中至少取2-3处不同部位的疑似感染组织送检。
2016年8月17日发现伤处恶臭，皮肤坏死，取患处分泌物送检培养。8月20日完成化验报告结果，直至8月27日出院期间，均未考虑到内固定术后感染的可能性，8月29日外院手术记录（断端骨质虫噬样改变、脓性渗出、骨髓腔内黄色粘稠分泌物等）亦证实骨折内固定术后感染且持续一段时间。其存在对此并发症认识不足医疗过失行为。
骨折内固定术后感染治疗的5个基本目标包括：①促进骨折愈合，②清除感染或抑制感染直至骨折愈合，③促进创面覆盖软组织的愈合，④预防慢性骨髓炎的形成，⑤肢体功能的恢复。医方因对此并发症认识不足、观察不够认真导致骨髓炎（8月29日手术所见骨髓炎已经发生一段时间）的延误诊断，其医疗行为存在过失。
综上所述，xx市人民医院在对患者xx的诊疗过程中存在医疗过失行为，该医疗过失行为与患者目前的损害后果（截肢）之间存在临界型因果关系；医疗过失参与度建议为同等责任。
（二）关于中国人民解放军第xxx医院诊（以下简称“xxx医院”）疗行为的评价
1.患者xx于2016年8月26日转诊于xxx医院，主诉为“...皮肤坏死、流脓、反复渗出，活动受限2周余”，病情复杂且不稳定时，医方入院记录“现病史”中记载“...具体治疗措施不详”，未详细了解首诊医院的治疗情况，不符合诊疗常规，不利于后续治疗方案的拟定。
2.骨折内固定术后感染后积极恰当的治疗是提高治愈率、降低复发率与致残率、重建肢体功能、改善生活质量的关键。治疗的基本原则包括：彻底清创、内固定的处理、全身与局部抗生素的应用、骨与软组织缺损的修复以及肢体功能康复。彻底清创是骨感染治疗的前提，也是降低复发率的关键；清创的关键是要彻底清除所有的感染所致的坏死及失活组织，推荐采用扩大范围式，即达正常组织5mm，以出现骨组织和软组织的“辣椒”征为标准，可以采用水刀、脉冲冲洗器等仪器设备辅助清创。而对于髓内型感染，建议采用RIA技术，即扩髓-灌洗-引流的清创形式。
审阅手术记录并结合患者病情分析认为，医方宜采用如上所述“激进的清创方式”为佳，同时需要辨识是否存在髓内感染。
3.针对急性期(<2周)感染，同时存在骨折断端复位欠佳或内置物不稳定；软组织条件差、创面无法充分覆盖应积极采取取出内固定术。无论感染处于哪种时期，做出保留内固定物的决策必须慎重，建议针对保留内固定的患者，应密切关注患者的临床症状，加强临床抗感染与对症支持治疗，动态复查血清学炎症指标，尤其是CRP，一旦出现CRP的持续增高、局部炎症或全身感染等临床表现加重的情况，就要及时去除内固定物，以防感染进一步加重。
本例患者属于急性期感染，骨折断端复位欠佳（手术记录记载：手法复位骨折），软组织条件差，体温升高等，可以考虑直接去除内固定物，或者充分告知患者该术式的替代医疗方案，对此，医方存在医疗过失行为。
4.全身抗生素应用包括治疗性和抑菌性2个目的，如果是以抑菌性为 目的，建议系统抗生素治疗应至骨折愈合且能移除内固定物；推荐根据术中感染组织培养及药敏结果选择敏感抗生素进行治疗。清创术后即开始系统使用抗生素，建议静脉2周，随后转为口服。如保留内固定物，抗生素则需延长至12周 (静脉2周，口服10周)，以治疗性为目的，建议内固定物去除后，抗生素继续使用 6周 (静脉2周，口服4周)。
首诊医院于8月20日已行分泌物培养并明确为对哌拉西林敏感的细菌，患者于8月26日就诊于xxx医院时，医方未详细了解既往治疗情况（现病史记载“既往治疗情况不详”），待8月27日开始培养数天后（未提供培养化验单结果）开始使用抗生素（阿莫西林钠克拉维酸钾），其存在抗菌素使用不及时的过失行为。审阅临床医嘱及长期医嘱所使用抗菌药物及疗程，其存在欠规范之处。
5. 局部抗生素的应用需借助于抗生素载体，目前临床最常使用的载体 类型包括聚甲基丙烯酸甲酯和硫酸钙；局部抗生素可选择万古霉素、庆大霉素、妥布霉素以及头孢菌素。对此，尚需结合主观病历综合分析。
（三）自身因素及病情特点
1.本例患者系高能量型骨折，局部软组织轴性剥脱对于内固定术后感染及并发症的出现存在不利影响。
2.骨折内固定术后感染的诊断与治疗一直以来是骨科医生关注的热点和难点，尽管近年来该病在诸多领域的研究已取得了显著的进步，但要看到：目前仍存在很多有争议或者不明确的地方。
综上所述，第xxx医院对患者xx的诊疗行为存在医疗过失，该医疗过失行为与患者损害后果之间存在因果关系，医疗过失行为建议拟轻微作用。
五、论证意见
1.xx市人民医院在对患者xx的诊疗过程中存在医疗过失行为，该医疗过失行为与患者目前的损害后果（截肢）之间存在临界型因果关系；医疗过失参与度建议为同等责任。
2.中国人民解放军第xxx医院对患者xx的诊疗行为存在医疗过失，该医疗过失行为与患者损害后果（截肢）之间存在因果关系，医疗过失行为建议拟轻微作用。
论证人：刘洪田 副主任医师
李生兴 法 医 师
李秀林 副主任法医师
北京京城明鉴法医学研究院
二○一九年三月七日
附件：1、部分参考文献（略）；2、说明
送检材料的合法性、真实性由委托人负责；本论证意见仅针对送检材料有效；因送检材料不完整、不客观而造成目前分析、判断的偏差或错误，由委托人负责；本论证意见（非鉴定意见）仅供有关机关参考使用。不得用于上访、投诉依据。
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