北京京城明鉴法医学研究院
法医学论证意见书
京法[2018]医论字第041号
一、基本情况
委 托 人：委托人
委托事项：2018年4月14日前患者张某是否存在脑死亡
受理日期：2018年9月21日
送检材料：1.专家论证协议书原件1份；2.医院住院病案复印件1份。
审查日期：2018年9月21日～2018年9月29日
地 点：北京京城明鉴法医学研究院
患 者：张某，男（已故）。
二、检案摘要
(一)案情摘要
据送检材料载：患者张某主因呼吸困难2小时、意识不清约5min于2018年4月13日20:19就诊，入院诊断为哮喘急性发作（重症）、呼吸心跳停止等。现委托人就上述委托事项委托我院对其进行专家论证。
（二）文证摘抄
2018年4月13日～4月14日医院住院病案首页（病案号：XXX）摘：
主诉：主因呼吸困难2小时，意识不清5分钟。
入院时情况：来时患者呼吸心跳停止，立即给予心肺复苏，气管插管，应用血管活性药物等抢救措施，抢救至2018-04-13 21:16，患者恢复自主心跳，并能维持，给予呼吸机辅助呼吸，应用升压药物维持血压（详见抢救记录）。复苏后查体：T:35℃ P:110次/分 R:12次/分（机控） BP:96/62mmHg(升压药物维持下），深昏迷，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，口唇干燥无发绀，......。
入院诊断：1.哮喘急性发作（重症）2.呼吸心跳停止3.心肺复苏术后。
三、检验方法
（一）技术规范
参照《临床诊疗指南》(中华医学会)、《医疗护理技术操作常规》(卫生部总后勤部)、《支气管哮喘防治指南》、《支气管哮喘急性发作评估与处理中国专家共识》、《脑死亡判断标准与技术规范》（成人质控）、《中国公民逝世后捐献供器官功能评估和维护专家共识》等相关“中国专家共识”等相关法律、卫生法规、部门规章等，并结合临床实践，全面分析，综合审定。
（二）特邀专家
本案特邀请原公安部物证鉴定中心张继宗研究员专家参与研讨。
四、分析说明
根据现有送检材料，结合专家会诊意见，现分析如下：
1.本例患者死亡临床诊断符合“突发致死性哮喘”
英国胸科协会规定的致死性哮喘的特点是:①PEF≤预计值或最高值的33 %;③沉默胸、发钳、呼吸浅表无力;③心动过缓、低血压:④意识障碍:模糊、昏迷。Greenberger等提出的诊断标准：出现下列任何一种情况者，可确诊为致死性哮喘；(1)因为呼吸停止或呼吸衰竭而插管；(2)未插管情况下出现急性呼吸性酸中毒；(3)严重哮喘时发生2次或 2次以上纵隔气肿 或气胸等。
病历记载本例患者4月13日20:19入院，入院前2小时即出现呼吸困难，意识不清5分钟，入院查体为意识丧失，无自主呼吸，颈动脉搏动消失，提示呼吸、循环系统功能趋于衰竭。实验室检查高血钾（细胞膜泵功能衰竭，细胞内钾离子顺着浓度梯度转移至细胞外）、阴离子间隙明显升高、TCO2、PH值显著降低降低，pCO2显著升高等均提示代谢性酸中毒严重酸碱平衡失调；心肌酶明显升高，提示心肌损害；转氨酶等多项生化指标异常，提示肝功能损害。临床立即与气管插管等抢救措施，4月13日22:15（约2小时）心电图仍表现异常、传导阻滞等，结合临床入院诊断（重症哮喘发作）及“突发致死性哮喘”特点和诊断标准综合分析认为：本例患者符合上述“突发致死性哮喘”的临床诊断。
2.突发致死性哮喘又称为“哮喘性猝死”，若依据猝死定义的时间，该类死者死亡时间应在发病后24小时内死亡。
突发致死性哮喘( Sudden-onset fatal asthma, SFA)又被称为哮喘性猝死，我国采用世界卫生组织（WHO）规定，将24小时内因自然疾病突发死亡者定义为猝死。SFA作为哮喘的一种特殊的临床类型，起病突然、迅速恶化、患者可在发作后数分钟至数小时内死亡，故而称之为哮喘性猝死。发病者极短时间内发生急性呼吸衰竭、呼吸性酸 中毒并发代谢性酸中毒、意识障碍、直至呼吸心跳停止。其发病基础是支气管的高度痉挛狭窄。该类死亡病例常于来院前死亡，其中大多死于家中、急救车到达前或转送途中。在日本，哮喘发作后1小时内死亡者占19%，3小时内死亡者总计占33%，患者来院就诊时大多已死亡。总之，突发致死性哮喘起病急、致死率高，若无积极医疗干预时，死亡速度快。上述内容提示，若无积极、规范的医疗干预，致死性哮喘患者死亡快速，多死于院外。
3.本例患者发病后的临床症状和体征等主要指标基本符合脑死亡的常规临床诊断标准
脑死亡是包括脑干在内的全脑功能不可逆转的丧失，即死亡。判定的先决条件：(1)昏迷原因明确，排除了各种原因的可逆性昏迷如一氧化碳中毒、乙醇中毒、镇静催眠药物中毒、麻醉药物中毒、抗精神病药物中毒、肌肉松弛药物中毒等。本例系突发致死性哮喘，病因明确，既往史中未提供其他可能致死性的潜在疾病；临床判定：（2）本例患者入院时意识不清、双侧瞳孔散大固定、呼吸停止，基本符合临床判定标准如①深昏迷 ②脑干反射消失③无自主呼吸，靠呼吸机维持通气。④本例亦无去大脑强直、去皮质强直和痉挛发作等大脑存活的直接征象。临床实践中，除非特殊情况如器官捐献时须临床进行确认试验，一般病历势必以抢救为先，并不常规行确认试验，如SLSEP、EEG或TCD，且在二甲医院部分实验尚未能开展。现有病历所载的患者上述临床表现支持其系脑死亡。
4.脑血流一旦停止，10s内可利用氧储备，15s氧储备耗竭出现昏迷，2∽4min无氧代谢停止，不再有ATP产生，4∽5minATP耗尽，需能反应停止，4∽6min脑组织不可逆损伤。
本例患者来院时已经意识不清5分钟，呼吸、心跳停止，表明脑组织外源性供氧及内源性供血中断，中断开始时间为4月13日20时19分。20时19分开始胸外心脏按压，20时20分电除颤，20:44持续胸外心脏按压，病历明确记载“抢救至21:16时恢复自主心跳”，无自主、呼吸、心跳时间持续长达57分钟。当患者恢复自主心跳时的状态：血压靠血管活性药物维持、呼吸靠呼吸机维持（始终未恢复自主呼吸）；意识处于昏迷状态、瞳孔散大固定、对光反射消失。依据医学常理推断其业已存在脑组织不可逆损害。
综上所述，根据医学一般常理，并结合致死性哮喘（哮喘性猝死）发病快、死亡快的特点及本例患者病历所记载的临床表现，综合分析推断性认为，本例患者张某于2018年4月14日16:10转院前基本业已存在不可逆的脑组织死亡。
五、论证意见
本例患者张某于2018年4月14日16:10转院前基本业已存在不可逆的脑组织死亡。
论证人：刘洪田 副主任医师
李生兴 法 医 师
张继宗 研 究 员
李秀林 副主任法医师
北京京城明鉴法医学研究院
二○一八年九月二十九日 |
