1 病例报告

患者,38 岁,因右侧卵巢高分化黏液腺癌肿瘤细胞减灭术 后拟行第 3 次化疗,于 2018 年 10 月 22 日入我院｡患者平素 月经规律,既往身体良好,无特殊病史｡2017 年 9 月 15 日因体 检发现左侧 附 件 区 占 位,直 径 约 20 cm,肿 瘤 糖 类 抗 原 125 ( CA125 ) 300 U/ml｡在外院行开腹左侧附件切除术+右侧卵巢 活检术,术后病理检查示: 双侧卵巢交界性黏液性囊腺瘤伴上 皮内癌变｡术后未补充化疗,于当地医院规律随访｡2018 年 7 月 10 日患者因腹痛 3 天前来我院就诊,B 超检查示: 右侧附件 区囊性占位( 约7. 3 cm×6. 3 cm×8. 1 cm 的分隔状囊性占位,部 分囊壁增厚,囊内可见絮状稍强回声,囊壁探及血流信号) ,盆 腹腔积液( 最深约 7. 2 cm) ｡血常规检查示: 血红蛋白( Hb) 63 g /L,肿瘤糖抗原 19-9( CA19-9 ) 96. 5 U/ml,考虑诊断: 卵巢囊肿 破裂? 急诊行腹腔镜下右侧卵巢囊肿剥除术､肠粘连松解术､ 部分大网膜切除术｡术后病理检查示: 右侧卵巢囊肿交界性黏 液性乳头状囊腺瘤癌变,高分化黏液腺癌形成,癌累及部分大 网膜,网膜脉管内查见癌栓; 考虑“右侧卵巢高分化黏液性腺 癌”,于 2018 年 8 月 3 日于我院行腹腔镜下全子宫切除术､右 附件切除术､大网膜切除术､阑尾切除术､盆腔淋巴结清扫术､ 腹主动脉旁淋巴结清扫术､肠粘连松解术､输尿管粘连松解术､ 肿瘤细胞减灭术｡术后行紫杉醇联合铂类方案化疗( 紫杉醇 175 mg /m2 静脉给药､顺铂 80 mg /m2 腹腔给药,间隔 21 天) ｡ Caprinin 血栓评分标准评分为 6 分,系血栓预测高风险患者,予 以依诺肝素 4000 U,每天 1 次进行预防性抗凝治疗,计划至术 后 4 周｡ 入院当日行第 3 次化疗前检查( 包括血常规､凝血功能､肝 肾功能及电解质等) 未见异常,入院体格检查无特殊,入院诊 断: 右侧卵巢高分化黏液腺癌 IV 期术后,2 次化疗后｡因患者 术后未按医嘱使用依诺肝素( 仅在前 2 次化疗期间使用,共 8 天) ,入院后予依诺肝素 4000 U 每日 1 次预防抗凝治疗｡患者 腹腔灌注化疗( 顺铂 80 mg /m2 ) 后约 10 分钟突发烦躁,面色苍 白,自诉心慌､恶心,四肢发麻,全身湿冷,立即进行床旁救治, 测 P 103 /min､R 25 /min､BP 63 /42 mmHg,考虑顺铂所致过敏 性休克,并立即停止腹腔灌注,床旁采血常规､生化､凝血功能, 予以抗过敏及抗休克治疗,10 分钟后患者症状未见明显好转, 血常规检查示 Hb 进行性下降至 35 g /L,查体: 移动性浊音 ( +) ,其余指标均正常｡考虑急性腹腔内出血,立即予以输血 治疗,并在彩超引导下进行腹腔穿刺术,抽出腹腔内不凝血 3 ml,考虑诊断: 失血性休克,腹腔内出血｡立即与患者家属沟 通并签署知情同意书后,急诊在全身麻醉下行剖腹探查术,术 中见腹､盆腔大量凝血块及不凝血,共计出血量约 3500 ml,全 面探查腹､盆腔器官,未见活动性出血｡患者术后恢复良好,并 完成了 3 次后续化疗,目前随访一切正常｡

2 讨 论

卵巢癌腹腔化疗后出现腹腔内出血临床罕见,其中腹腔内 大出血致休克更是极其罕见｡该病起病隐匿,疾病进展迅速, 早期正确诊断和及时抢救直接影响到患者的生存及预后｡该 病起病多表现为神智改变､面色苍白､四肢麻木､全身湿冷等休 克症状,缺乏特异性,且罕见,因无外伤､近期手术史等出血风 险,早期不易考虑失血性休克,难以及时明确诊断,应与过敏性 休克或其他原因导致的休克相鉴别｡

2.1出血原因

顺铂是卵巢癌治疗的经典药物之一,具有高 渗透性,腹膜刺激小,是卵巢癌腹腔内灌注的首选药物[1,2],但 腹腔化疗特有的腹腔穿刺相关并发症如感染､穿刺管堵塞以及 肠管损伤亦不可忽视[3],本例患者急诊手术术中情况基本可以 排除腹腔穿刺相关并发症｡虽然卵巢癌化疗期间并发腹腔内 大出血至休克较罕见,但仍有文献报道卵巢癌腹腔化疗后出现 腹腔内出血,出血率为 5% ~ 11%不等[4,5]｡在顺铂的不良反应 中,血管性病变如脑缺血､外周血管障碍等副反应少见,但仍可 能引起血管功能变化,如血管痉挛等,当患者出现血压或腹压 突然升高或显著波动时,易出现血管破裂引起大出血,或因患 者先天性小血管或毛细血管结构异常,在外周血管功能发生变 化时引起无明确出血部位的出血[6],因此本例患者不能排除腹 腔内灌注顺铂引起的并发症｡ 本例患者系血栓高风险患者,在化疗的同时接受依诺肝素 预防血栓治疗,腹腔内出血是否与之相关值得思考｡Dunn 等[6]的研究指出,围手术期使用低分子肝素导致的出血风险因 手术范围不同会有显著差异,大出血发生率为 0. 7% ~ 20%｡ 低分子肝素存在个体敏感性差异,特别是老年人､女性､体质量 较轻的人群对低分子肝素更敏感,使用中容易发生出血[8],本 例患者为女性患者,体质量为 45 kg,可能对低分子肝素较敏 感,增加了出血风险｡相关文献指出,头孢哌酮可导致依赖维 生素 K 的凝血因子生成障碍,从而引起凝血功能障碍｡联合 使用影响凝血功能药物及累积使用 5 天以上是头孢类药物致 成人凝血功能异常的危险因素[9]｡本例患者术后予头孢西丁 预防感染,后因反复发热,予头孢哌酮钠他唑巴坦钠抗感染治 疗,抗凝剂及头孢类药物的联合使用,可能增加了腹腔出血风 险｡

2.2诊断及鉴别诊断

腹腔化疗并发腹腔内大出血临床罕 见,起病急,病情进展迅速,无特异临床表现｡若腹腔化疗时患 者有不明原因腹痛､情绪改变后出现失血性休克症状,应高度 警惕腹腔内出血｡需与化疗药物引起的过敏性休克相鉴别,过 敏性休克在休克出现之前或同时,伴有过敏相关症状( 皮肤黏 膜潮红､瘙痒､血管神经性水肿､喉头水肿､支气管痉挛等) ,腹 腔穿刺是重要而有效的诊断方法,穿刺出不凝血即可诊断｡若 出血在腹膜后或肠系膜叶间,腹腔穿刺可为阴性,此时超声､腹 部增强 CT 查见腹腔积液可协助诊断｡

3 治疗

此病出血量大,出血迅速,在抗休克的同时,应积 极手术治疗,寻找出血点,彻底准确止血是关键｡对于像本例 患者一样无法明确出血部位时,应清除积血,有血肿者,切开查 寻出血点,若仍不能明确者,可给予腹腔置管引流｡早期准确 诊断,及时手术探查､确切止血,可提高本病的治愈率｡本例患 者出现休克症状时即按照休克流程处理,同时积极寻找休克原 因,快速鉴别诊断为失血性休克,并积极手术治疗使得抢救成 功｡

综上所述,卵巢癌腹腔化疗中腹腔内大出血虽较罕见,但 一旦发生,病情发展极为迅速,早期诊断和及时正确的抢救措 施直接影响到患者的预后｡通过本病例的学习,腹腔灌注等操 作前 24 小时内停用抗凝剂是否有效值得关注; 腹腔内出血是 否与腹腔化疗､抗凝剂的使用相关值得进一步研究,并应该引 起临床医生的高度重视｡

参考文献略｡

来源:张梦培,尹如铁,李克敏等,卵巢癌腹腔化疗并发腹腔大出血 1 例报道[J], 实用妇产科杂志,2020,36(7)｡