■案情简介
 
一23岁急腹症女性患者，医生术前考虑急性阑尾炎，术中发现输卵管积水，在告知家属，并签署变更手术方式同意书后，为患者行输卵管切除术。术后，患者家属认为医院术前误诊，切除患者输卵管，导致她不能生育。后患方将医院告上法庭，医疗损害鉴定结果为三级丙等医疗事故，医院承担次要责任。经法院协调，医院承担相应赔偿责任。
 
要全面理解知情同意的规定
 
《侵权责任法》第55条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意;不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。”依据此规定，医患沟通不能仅局限在告知签字，重要的是把该治疗措施能解决的问题和不良后果说清，如果进行有创伤的特殊检查，治疗或手术，还要告知替代医疗措施的方案利弊，以让患方在知情的基础上进行选择，同意者共同承担风险，不同意者承担拒绝治疗的风险。
 
从另一角度而言，医患沟通的目的不单纯是让患方知道该治疗的风险，更不是为了让其简单地在同意书上签字。告知目的是尊重患方知情同意权，而知情同意权就包括知情和选择。《侵权责任法》要求的告知不良后果，提出替代治疗方案，就是让患者在明确病情和治疗该病的不同治疗措施利弊基础上作出选择。该案例鉴定结果分析认为：“其实输卵管保留也会对生育功能有严重影响，但由于在变更手术方式同意书中仅有告知，没有告知手术切除可以引起生育功能的丧失，没有告知保守的替代方案的利弊。”尽管有同意书和被委托人签字，但告知不到位仍要承担过错。笔者接触该院领导和纠纷当事医务人员，他们始终认为已经进行了告知，并有签字为证，没有任何责任。但鉴定结果表明，这样的做法并不符合《侵权责任法》的要求，医疗机构还是要“埋单”。
 
如何尽到说明义务
 
《侵权责任法》第55条规定规定了医务人员在医疗活动中的说明义务，那诊疗活动中如何尽到说明义务?首先，要尽快采用规范的知情同意书。知情同意权首先包括患者的知情，这需要医务人员详尽地告知并让患方理解;其次是知情基础上的选择，包括同意和不同意，则要签字为证。卫生部推荐的北京大学第一医院的医患告知同意书，也是建立在知情和选择的基础上。该同意书包括医方告知疾病保守治疗和手术，特殊治疗方案风险以及患者认知选择两大部分组成。可目前很多医院的同意书还仅停留在告知部分风险，和北大医院的医患告知同意书相比，既没有针对具体疾病告知具体风险，又没有让患者认知风险和选择，更缺少替代方案的内容。少数医院还采用协议书和志愿书形式，完全没有从知情同意权的角度认识。如笔者在评析发生在某地区的11例产科纠纷时发现，该地区所有医院均采用阴道分娩协议书，而新生儿臂丛神经损伤、新生儿骨折等纠纷损害，在告知内容中根本没有提及。患方一句话“早知道新生儿臂丛神经损伤或骨折肯定选择剖宫产”，医院如何能举证无责?
 
要注重替代方案的告知，这是目前医疗机构的共性问题，尽管卫生部要求学习理解贯彻《侵权责任法》已经多时，但很多医院仍然没有落到实处。笔者留意了一些医院的手术同意书，告知内容有替代方案的几乎缺如，这在《侵权责任法》实施后是不容忽视的隐患。患者一旦起诉医院，责任难逃。曾见报道，一股骨骨折进行股骨头置换的患者，术后恢复良好，但患者还是以医院没有告知可以牵引、内固定等方法，使其丧失了采用医疗费用低和手术痛苦小的选择为由起诉医院。
 
最后是手术方式的告知要规范。笔者在纠纷评析或检查中发现很多医院剖腹探查，如术前已经基本明确为宫外孕，术中发现病灶已经破裂，只能将一侧输卵管切除，尽管预后良好，但术后患方会以未经本人同意切除本人输卵管丧失生育功能为理由将医院告上法庭，不管是纠纷还是诉讼，医院“买单”的教训实在太多。所以，在类似病例的手术方式告知上，一定要吸取教训。